Inschrijfformulier Intervisie voor dierenartsen; start-up & reboot

Meer informatie over hoe Universiteit Utrecht met uw persoonsgegevens omgaat vindt u op www.uu.nl/privacy.

Achternaam: *

Voornaam: *

UDN-nummer: *

Aanhef: *

E-mail: *

Telefoonnummer:

Werkzaam bij: *

Functie: *

Werkzaam in de sector: *

Hoe heeft u ons gevonden? *

Anders, namelijk:

Onderstaande informatie is noodzakelijk om intervisiegroepen, waar mogelijk, in te delen naar regio en levensfase van de deelnemers:

Leeftijd: *

Jaar van afstuderen: *

Postcode werkgebied: *

Er bestaat ook de mogelijkheid om met een intervisiegroep aan te melden. Indien dat het geval is kunt u dit doorgeven via ovp.vet@uu.nl.

Ik geef me op met een complete / incomplete intervisiegroep:

Contacctpersoon voor deze intervisiegroep:

Factuurgegevens voor betaling cursusgeld €680,- *

Bij betaling door deelnemer zelf:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Bij betaling door organisatie:

Naam organisatie:

T.a.v.

Factuurkenmerk:

Factuurgegevens:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Factuur per e-mail:

Contactpersoon financiële administratie:

Overige informatie:

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden: *

* = Invoer verplicht