Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Aanmelding praktijk voor deelname aan PETscan
Hierbij meld ik onze praktijk graag aan voor deelname aan PETscan van de faculteit Diergeneeskunde. Direct na aanmelding ontvang ik een samenwerkingsovereenkomst en een poster en flyers met informatie voor patiënteigenaren. Het PETscan-diagnosemenu met differentiële diagnoses wordt direct na ontvangst van de getekende overeenkomst door de PMS-leverancier aangezet.
LET OP! Is uw praktijk onderdeel van IVC Evidensia of Anicura? Dan bent u al aangesloten aan PETscan. Meer informatie over PETscan in Animana vindt in de
help hub
.
Nadat u het formulier heeft ingevuld, kunt u uw aanvraag versturen met de knop 'Verzenden' onderaan het formulier. De met een * gemarkeerde vragen zijn verplicht.
Naam praktijk
*
Wat voor type praktijk is het?
*
Eerstelijnskliniek zonder spoed buiten openingstijden
Eerstelijnskliniek met spoed buiten openingstijden
Spoed en verwijskliniek
Combinatie eerstelijns- en tweedelijnskliniek
Welke diersoorten worden in uw praktijk behandeld?
*
Gezelschapsdieren
Vogels en bijzondere dieren
Paarden
Landbouwhuisdieren
Is uw praktijk onderdeel van een keten?
*
Ja
Nee
Naam keten
*
Heeft uw praktijk meerdere vestigingen?
Ja
Nee
Uit welke vestigingen bestaat uw praktijk?
Naam gemachtigde namens praktijk
Aanhef
*
Dhr.
Mevr.
Initialen
*
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Adresgegevens
Straatnaam en huisnummer
*
Postcode
*
Plaats
*
Telefoonnummer
*
E-mailadres
*
PMS-systeem
*
Animana
Vetsware
VIVA
Accountnaam
*
*
=
Invoer verplicht