Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Aanmelden CORONAthuis studie
Vul onderstaande gegevens in indien u interesse heeft in deelname aan de CORONAthuis studie. Er wordt daarna telefonisch contact met u opgenomen.
Uw gezin kan alleen deelnemen wanneer een minderjarig kind (<18 jaar) voor het eerst positief getest is.
Voornaam:
Voorvoegsel:
Achternaam:
Straatnaam en huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
E-mailadres:
*
Telefoonnummer:
*
Uit hoeveel personen bestaat uw huishouden?
2 personen
3 personen
4 personen
5 personen
>5 personen
Hoeveel hiervan zijn kinderen (<18 jaar)?
1 kind
2 kinderen
3 kinderen
4 kinderen
>4 kinderen
Wat is de leeftijd van het kind dat positief is getest op corona?
0-3 jaar
4-8 jaar
9-12 jaar
13-17 jaar
LET OP!: U kunt uw gezin alleen aanmelden voor deze studie binnen 24 uur na de eerst bevestigde coronavirus infectie in uw huishouden.
*
=
Invoer verplicht