Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Aanmelden Vriend Botanische Tuinen
Ik meld aan als Vriend van de Botanische Tuinen Utrecht:
*
mijzelf
iemand anders (cadeauvriendschap)
Een cadeauvriendschap eindigt automatisch na 1 kalenderjaar en het bedrag wordt eenmalig afgeschreven.
De brief met de pas mag gestuurd worden naar:
*
mijn adres (adres A)
het adres van de ontvanger van de Vriendenpas (adres B)
Mijn gegevens (adres A)
Aanhef:
*
meneer
mevrouw
Voornaam
*
Voorletter(s):
*
Tussenvoegsel:
Achternaam:
*
Geboortedatum:
dd-mm-jjjj
Straat:
*
Huisnummer:
*
Postcode:
*
Woonplaats:
*
E-mailadres:
*
Telefoonnummer:
Ik kies voor de volgende vriendschap:
*
Persoonlijke Vriend (gratis toegang voor 1 persoon, ad € 35,-)
Persoonlijke Vriend+ (gratis toegang voor 2 personen, ad € 50,-)
Ik machtig jullie tot het jaarlijks (in geval van een cadeauvriendschap eenmalig) afschrijven van het volgende bedrag
(minimaal 35 euro):
*
Ik machtig jullie tot het jaarlijks afschrijven van het volgende bedrag
(minimaal 50 euro):
*
IBAN:
*
Ten name van:
*
Datum:
*
dd-mm-jjjj
Ik geef hierbij toestemming om het bovengenoemde bedrag van mijn bankrekening af te schrijven
Gegevens van de ontvanger van de Vriendenpas (bij cadeauvriendschap) (adres B)
Aanhef:
*
meneer
mevrouw
Voornaam
*
Voorletter(s):
*
Tussenvoegsel:
Achternaam:
*
Geboortedatum:
dd-mm-jjjj
Straat:
*
Huisnummer:
*
Postcode:
*
Woonplaats:
*
E-mailadres:
*
Telefoonnummer:
Toezending van de elektronische nieuwsbrief en informatie over activiteiten wordt op prijs gesteld
*
Ja
Nee
*
=
Invoer verplicht
